Cognome dell'allievo Nome
Nato a il
Indirizzo di residenza Città e provincia CAP
Email Cellulare
Telefono di casa Fax
Cognome e nome del genitore Nato il Nato a
Eventuali ulteriori note o comunicazioni:
Consento al trattamento dei dati trasmessi e dichiaro di aver letto l'informativa a fondo pagina:
(digitare: SI maiuscolo)
Attenzione il modulo deve essere compilato in ogni sua parte.
Informativa ai sensi del D.Lgs. 196-2003: i dati saranno trattati in formato elettronico e cartaceo. Non saranno oggetto di diffusione, salvo i casi previsti dalla partecipazione all'iniziativa (es. assicurazione, ecc.). Il Titolare del Trattamento è il rag. Dino Fialdini, al quale potrà essere richiesta la cancellazione, modifica od integrazione facendone richiesta all'indirizzo email: info@miniautodromo.it.