MODULO DI ISCRIZIONE

 

STAGE BASE INDIVIDUALE MINIMOTO

MINIAUTODROMO DI MASSA

 

Cognome dell'allievo Nome

Nato a il

Indirizzo di residenza Citt e provincia  CAP

Email Cellulare 

Telefono di casa Fax

Il bambino usa bene la bicicletta?  

Il bambino ha gi guidato una minimoto?

Il bambino ha gi guidato una moto da fuoristrada?

Cognome e nome del genitore  Nato il Nato a

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Informativa ai sensi del D.Lgs. 196-2003: i dati saranno trattati in formato elettronico e cartaceo. Non saranno oggetto di diffusione, salvo i casi previsti dalla partecipazione all'iniziativa (es. assicurazione, ecc.). Il Titolare del Trattamento il rag. Dino Fialdini, al quale potr essere richiesta la cancellazione, modifica od integrazione facendone richiesta all'indirizzo email: info@miniautodromo.it.